到目前为止，胃癌仍是发展中国家最常见的恶性肿瘤，在世界范围内胃癌发病仅次于肺癌，占第二位[1]。近年，我国某些地区胃癌的发病率虽有下降趋势，但其死亡率仍居高不下。一个世纪以来，手术一直是治疗胃癌的首选方法，但对临床最多见的Ⅲ、 Ⅳ期患者其疗效使人叹息。这就迫使我们不得不反思，不得不考虑今后如何开展胃癌的诊治工作才能收到更好的效果。本文认真复习我院1964年4月到2004年4月共2633例胃癌的临床资料，旨在分析影响胃癌预后的因素，并从临床角度提出一些问题与同道共同探讨。
对象与方法
对象
2633例中, 男1725例, 女908例, 男女之为1.9:1。年龄最小9岁，最大86岁，中位56岁。从出现症状到入院治疗的术前病程最短1天，最长20年，中位病程120天。2633例患者的主要症状为腹痛1771例（67.3%），体重减轻1676例（63.7%），腹胀1209例（45.9%），食欲减退1009例（38.3%），吞咽困难773例（29.4%），泛酸955例（36.3%），嗳气935例（35.5%），呕吐844例（32.1%），乏力690例（26.2%），恶心683例（25.9%），消化不良635例（24.1%），黑便525例（19.9%），呕血165例（6.3%）。主要体征是贫血853例（32.4%），腹部肿块605例（23.0%），上腹压痛570例（21.6%），浅表淋巴结肿大114例（4.3%），恶液质100例（3.8%），幽门梗阻98例（3.7%），盆底结节84例（3.2%），腹水50例（1.9%），脐部结节15例（0.6%），黄疸12例（0.5%）。组织学类型：腺癌1005例，低分化腺癌726例，粘液腺癌321例、印戒细胞癌281例，乳头状腺癌54例，管状腺癌84例，未分化癌75例，腺鳞癌21例，单纯癌19例，溃疡恶变42例，腺棘皮癌3例，髓样癌2例。
方法
治疗方法： 2633例中接受手术治疗的2561例（97.3%）进入分析。按前后20年划分，1964~1983年710例，1984~2004年1851例。其中1950例作了切除术，切除率为76.1%；1192例行根治性切除，根治切除率46.5%；758例(29.6%)行姑息性切除，611例（23.9%）仅行转流、造瘘及单纯探查等手术。胃癌切除术中胃近侧切除755例（38.7%），胃远侧切除1026例（52.6%），胃全切除169例（8.7%）。其中联合脏器切除170例，多数为合并脾或脾胰体尾切除，其次为横结肠、肝、膈肌、卵巢等。不能切除的原因，主要是大血管受侵。本组80年代前根治术，基本上是D1加No⑦淋巴结清除；80年代以后绝大多数采用D2手术或D2+术，少数行D1术或D3术，仅个别行D4术。 80年代以后开展辅助治疗，其中989例（53.4%）予以围手术期化疗及术后辅助化疗、放疗。
统计方法：全部手术病例按TNM分期，统计资料经编码后输入计算机，建立数据库，全部资料采用SPSS 11.0 for windows软件包进行统计分析，生存率按生命表法统计。
结果
术中所见
肿瘤单发2493例, 多发68例。胃上部癌904例（35.3%），胃中部癌424例（16.6%），胃下部癌1037例（40.5%），全胃癌173例（6.8%），残胃癌23例（0.9%）。肿瘤直径≤4cm 518例（20.2%），＞ 4cm 2043例（79.8%）。浆膜受侵1619例（63.2%），邻近器官受侵1010例（39.4%），脏器转移238例（9.3%），腹腔种植510例（19.9%），腹水427例（16.7%）。
手术死亡和并发症
术后1个月内共死亡20例（0.8%），其中16例为胃癌切除术后死亡，腹腔感染、肺炎、吻合口漏为主要原因。另有131例（5.1%）术后发生较严重并发症，多为吻合漏或狭窄，其次为各部位感染（肺最多见），尚有术后出血，粘连性肠梗阻，返流性食管炎，多器官功能衰竭等。
病理与分期
外科治疗的2561例中，病灶限局于粘膜和粘膜下层的早期胃癌38例（1.5%），其中5例为一点癌；进展期胃癌2523例（98.5%）。按PTNM分期，Ⅰ期182例（7.1 %），Ⅱ期418例（16.3%），Ⅲ期818例（31.9%），Ⅳ期1143例（44.6%）。按Borrmann分型，Ⅰ型86例，Ⅱ型673例，Ⅲ 型1422例，Ⅳ型342例。2561例中，淋巴结有转移癌1864例，转移率72.8%。
随访
自手术之日至2004年7月止为随访时间, 除外手术死亡38例及死于它因35例，明确死于胃癌1985例，失访当死亡计。总的1、3、5、年生存率为52.4%、38.6%、和35.5%；不同外科治疗方法：行根治切除术、姑息性切除、末切除（仅行转流、造瘘及单纯探查等手术）的1、3、5年生存率见表1、图1；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的1、3、5、年生存率为86.8%、58.7%、28.4%和7.6%（表2、图2）。
影响胃癌预后的多因素分析
选择年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann分型、肿瘤大小，手术方式、病理类型，浸润深度，淋巴结转移、远处转移、PTNM分期，综合治疗共12项指标，采用Cox模型，先行单因素分析，再将单因素分析有显著意义的8项指标（Borrmann分型、肿瘤大小，手术方式，浸润深度，淋巴结转移、远处转移、PTNM及有无综合治疗）进行多因素分析，结果见表3。从表3可以看出手术方式(X6)、pTNM分期(X11)、Borrmann分型(X4)、淋巴结转移(X9)、浸润深度(X8)，是影响本组胃癌预后的独立危险因素，而综合治疗(X12)是一保护因素。
前后20年胃癌外科治疗情况历史对比
见表4、表5、表6
从表4可以看到, 前20年胃癌手术病例以Ⅳ期为主（64.9%），而Ⅰ、Ⅱ期病例仅占12.0%; 后20年Ⅰ、Ⅱ期病例有所增加（27.8%），但大多数仍为Ⅲ、Ⅳ期病例(72.2%)。总的5年生存率，后20年胃癌手术病例比前20年提高约10%。
表5显示，前20年胃癌手术病例中, 胃下部癌占57.8% , 胃上部癌仅占21.0%; 后20年胃上部癌明显增加,占胃癌手术病例的40.8% 。近40年，胃上部癌有上升的趋势。众所周知，总的5年生存率胃上部癌比胃下部癌差，本组为29.0%比38.6%,相差约10%。
由表6可以看到, 从60年代到 20世纪, 胃癌的切除率不断提高, 胃癌病例的5年生存率也在不断提高。
近20年胃癌外科治疗情况, 见表7、表8
从表7可以看到，近20年随胃癌根治性切除率的提高，5生存率也明显改善，近10年 胃癌根治术的5年生存率已达到61.8%，与上海瑞金医院报道的近期组中作根治性手术者的5年生存率（61.2%）相似[3]。
为什么近10年的胃癌根治术的5年生存率可达到61.8 %，这从表8可以得到答案。 近20年胃癌手术病例有无以手术为中心的综合治疗的5生存率，有显著差异（P < 0.05%）。
讨论
影响胃癌预后的主要因素
本文资料显示, Ⅰ、Ⅱ期胃癌5年生存率分别为86.8%和58.7%，明显优于Ⅲ、Ⅳ期胃癌（28.4%和7.6%）。从浸润深度上看，T1、T2、T3、T4的5年生存率分别为85.9%、56.4%、39.2%和12.7%。在淋巴结转中，N0的5年生存率达78.9%，而N1、N2、N3分别为46.2%、39.0%、19.3%。
从治疗情况看，胃癌首选是手术切除，手术切除疗效最好的是根治性切除。本组行根治性切除的的1192例，总的5年生存率为45.5%。确实达不到根除性切除, 也要尽可能争取姑息性切除。本组731例姑息性切除的5年生存率尽管只有11.36%，但不能切除的病例尚没有5年生存。从现代肿瘤治疗的观点来看, 切除胃癌的原发癌灶, 除了可以消除出血、穿孔、梗阻的危险性外，肿瘤减积也为患者进行其它综合治疗创造条件。本组胃癌切除术后有行综合治疗的989例，总的5生存率为43.25%，单纯手术切除的849例为31.19%，P<0.05, 显示合理的以手术为主的综合治疗对提高手术的疗效是有意义的，这与作者先前报道的结果一致[2]。影响胃癌外科治疗疗效的预后因素众多，但经多因素分析，年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型、远处转移等6项因素不是影响本组胃癌预后的独立因素。真正影响本组胃癌预后的独立危险因素是：根治性切除(X6)、pTNM分期(X11)、Borrmann分型(X4)、淋巴结转移(X9)、浸润深度(X8)，而综合治疗(X12)是一个保护因素。
分析本文资料可以得出如下结论: 胃癌的病期和影响病期的肿瘤浸润深度、淋巴结转移，以及手术方式和合理的以手术为主的综合治疗是影响胃癌预后的主要因素。本文的结论与国内外大宗病例的报告基本相符[3-5]。
面对现实, 积极对待Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者的手术治疗
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，为恶性肿瘤死亡的第一位[6], 堪称“头号杀手”。根据国内胃癌病例的统计资料，胃癌在出现症状三个月内能得到诊断的不到三分之一，而在出现症状后一年以上才得到诊断的竟超过三分之一。在一般综合性医院门诊诊断的胃癌病例中，Ⅰ、Ⅱ期仅10%，而Ⅳ期将近50%。就在我们这样的肿瘤专科医院的住院病人中，Ⅰ、Ⅱ期病例仅占23.4%（600/2561），而Ⅲ、Ⅳ期却占76.5%（1961/2561）。手术治疗虽是目前最主要的治疗方法, 但其疗效特别是对Ⅲ、Ⅳ期患者的疗效难令人满意，因此急需探讨如何进一步提高胃癌外科治疗的方法。这里，我们强调规范、合理的现代胃癌外科治疗。
根治切除术的现代概念是充分切除患癌脏器，彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。无疑，Ⅰ、Ⅱ期胃癌采用现代胃癌外科治疗可取得显著疗效，但对Ⅲ期胃癌疗效改善不显著，Ⅳ期胃癌仍感棘手。当今临床上遇到的胃癌大多数为Ⅲ、Ⅳ期，应该如何面对？陈氏提出了合理的现代胃癌外科治疗的总原则：缩小切除与扩大切除并存，提高生存率与保存良好生活质量并重[7]。对每个病例均强调依据不同肿瘤部位、分期及其生物学特性，采取合理的手术范围[8]。
具体言之，胃粘膜内癌多主张缩小手术，包括缩小胃切除范围与淋巴结清除范围，粘膜下癌与Ⅱ期胃癌可行标准根治术（D2）；Ⅲ期胃癌行扩大切除（D2+、D3）合并免疫化疗。Ⅳ期胃癌也可行姑息性切除，若能综合、合理应用新辅助放、化疗，去负荷手术，围手术期营养支持，术中腹腔温热化疗、各种免疫和生物治疗，则有可能挽救手术频临绝望的病人[9]。本组818例行D2或D2＋切除的Ⅲ期患者5年生存率还有28.4%，1143例Ⅳ期患者行姑息切除加辅助治疗仍有7.6%的患者顽强地生存超过5年, 明显优于未手术及仅行剖腹探查或改道术者, 表明对Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者也应积极对待。术中只要局部条件允可,就要尽量切除原发癌灶, 改变肿瘤与宿主的比势，为术后的综合治疗创造有利条件, 也可有效地解除梗阻、出血、疼痛等症状，改善生活质量，延长生存期，
关于联合脏器扩大切除术，如胃下部癌联合胰头十二指肠切除术、中上部癌联合胰脾区切除、左上腹内脏全切除术等，其手术侵袭大，技术操作有难度，根治度低（B级），疗效不甚理想，结果事倍功半、伤财害命。为此，必须严格区分适应症与非适应症，可能掌握非适应症的意义更为重要[7]。本文作者也认为[10]，对于已明确的姑息性手术，清扫范围应根据具体情况, 在不扩大创伤，不延长术程的前提下灵活掌握；对于无把握达到A级标准的晚期病例以及非专科的中级医院，不宜随意采用D4术式。
早期诊断与综合治疗
近半世纪以来，我国对胃癌的防治研究工作给予了极大关注，付出了不懈的努力，但问题的严重性依然未得到有效的解决。近二十年来，尽管胃癌的外科治疗取得了长足的进展，但胃癌的死亡率仍高居不下，临床面对的现实仍是：“一高三低”（死亡率高，早期诊断率低，根治切除率低，5年生存率低）。这就迫使我们不得不反思，不得不考虑，今后如何开展胃癌诊治工作，才能收到更佳的效果。无疑，加强胃癌基础研究与其说临床研究，提高早期胃癌的检出率，充分掌握胃癌的生物学特性，精确胃癌术前分期，结合病人身体因素，制定个体化、规范化、合理化的以胃癌根治手术为主的综合治疗方案，才能冲破目前胃癌的诊治现状，从本质上改善胃癌的预后。
早期诊断是提高胃癌生存率的关键措施
Machara[11]等认为胃癌生存率的提高，取决于早期胃癌的发现率。Fass[12]等认为D2清扫有利于胃癌的精确分期，但生存率的提高是由于分期迁移使早期胃癌在胃癌中的比例上升的结果。70年代开展了胃双对比造影与胃镜检查，掀起了我国研究诊治早期胃癌的热潮。自1972中国医科大学报道我国首例早期胃癌以来，全国各地甚至一些县级医院都有早期胃癌的报道。纵观全国资料，80年代前的病例，晚期病例占80%以上，当时术式可获根治切除的Ⅰ期或早Ⅱ期病例不足20%，近年Ⅰ、Ⅱ期病例的比例明显上升达30%以上，晚期病例（ⅢB+Ⅳ期）约占20%，下降了50%左右，因此整体胃癌外科治疗的5年生存率率也从早年的15%上升到30%～40%左右，与我院的资料大同小异。据报道日本早期胃癌的诊断率高达50%[11]，日本胃癌外科治疗的5年生存率高达76.3%，因为传统外科治疗早期胃癌的10年生存率率已达90%以上。大量资料表明，提高乳腺癌生存率的决定因素不完全是治疗手段，而是早期发现。Kitamura等[12]对结直肠癌728例病人的研究提示，结直肠癌生存率的提高与早期发现率的上升密切相关。上海中山医院40年肝癌研究也得到相同的结论[14]。可见, 早期发现早期诊断是提高乳腺癌、结直肠癌、肝癌生存率的关键，也是提高胃癌生存率的关键，对进展期胃癌靠行扩大手术来提高生存率的观点应受到质疑。
今后胃癌根治性治疗应该是多学科的综合治疗
手术很可能仍然是可切除胃癌根治性治疗的基石，但现在普遍认为不能再期望于手术获得主要进展。胃癌的根治性治疗注定像其它实体肿瘤如乳腺癌、结直肠癌及睾丸癌等一样成为多学科的综合治疗[15]。肿瘤是全身性疾病、遗传物质发生异常变化的疾病，胃癌也不例外。与更易发生血行转移的乳腺癌、肺癌相比，胃癌局部浸润转移较为突出，因此局部治疗也较为重要。手术是胃癌最有效的局部治疗，放疗也是有效的局部治疗，尤其是术中放疗（印戒细胞癌、粘液腺癌除外）。Chung等[16]报告辅助放疗、Scaife等[17]报道术中放疗均可提高胃癌的5年生存率。Panzini等[18]以及Xu等[19]采用Meta分析，证明辅助化疗可能改善胃癌的预后,尤其是术前化疗以及腹腔化疗。美国一组多中心随机研究显示，单纯手术组平均生存时间2个月，而手术+放疗+化疗组为36个月。目前已报道术前辅助性放疗+化疗可明显使肿瘤降期，并可达病理完全缓解[15]。近年在合理选择化疗药物，改革给药途径和调整化疗时机等方面已获得一定成效。以持续滴注5-Fu/CF为基础的辅助化疗与蒽环类（ADM/EADM）、VP-16和顺铂（DDP）等药物组成的方案，以及以紫杉醇、奥沙利铂（Oxaliplatin），开普拓（CPT-11）为代表的新型药物结合，显示出强大的抗肿瘤活性，成为新辅助化疗的研究热点。针对胃癌容易腹腔播散的特点，国内外推行的术中腹腔内热灌注化疗（IPHC）、术后早期腹腔内灌注化疗（EPIC），已取得一定成效[20,21]。在免疫和基因方面的报道, 也显示出诱人的前景[22]。本组资料显示，以手术为中心的综合治疗，可提高胃癌5年生存率。随着对肿瘤生物学行为的不断认识了解以及肿瘤分子生物学、遗传学的飞跃发展，分子诊断、分子分期、分子生物学方法判断预后，生物治疗和基因治疗已经提到议事日程上来了，新的多学科综合治疗将为真正根治胃癌开创新纪元。
